Consentimiento Para Tratamiento de la Salud y la Divulgación de la Información
Doy mi consentimiento a todos los servicios de cuidado de salud por First Choice Community Healthcare (FCCH), sus empleados, agentes y afiliados, e incluso evaluación, procedimientos diagnósticos, salud mental, tratamientos medicales y dentales, como considere necesario y apropiado por FCCH. Estoy consciente, y cumpliré con las leyes y reglas aplicables como pertenecen a mí como paciente de FCCH.
He sido informado con respecto a la Carta de Derechos y Responsabilidades de pacientes de FCCH.
Al menos donde es requerido por ley o de lo contrario es descrito en este documento y el Aviso de Practicas de Privacidad de FCCH, FCCH no soltará mi información de salud sin la autorización escrito de un representante mío o yo mismo. FCCH puede compartir esta información para cumplir tratamiento, pago, u operaciones de tratamiento de salud como es descrito en el Aviso de Practicas de Privacidad.
Con acuerdo avisaré a mi médico de todos los medicamentos que estoy tomando, de otros médicos de quienes soy paciente, de sensibilidades y alergias a medicamentos que tengo. Con acuerdo proveeré mi información de salud al médico que veo y a los empleados de FCCH quien graba esta información en mi registro de paciente. Tratamiento continuado incluirá revisando mi información de salud por lo menos una vez al año. Entiendo que puede ser necesario dar mi información de salud a otros médicos para mi tratamiento y cuidado de salud.
Autorizo a FCCH revelar mis historia de clínica medical, dental, finánciala, y de salud mental a individuales y entidades como especificado en la Noticia de Practicas de Privacidad y/o por la ley federal o estadal incluyendo información de salud que puede ser compartido con otros proveedores de salud involucrado en mi tratamiento de salud. Entiendo que esta autorización permanecerá en efecto al menos que la revoque por escrito. Cualquier revocación afectará divulgaciones necesarias para el pago de cuidado de salud provecho por FCCH. Este consentimiento es aparte de mi consentimiento escrito para revelar mi historia clínica electrónica que puede ser mantenido por FCCH.
Pagaré para todos los servicios yo o mis dependientes reciben y que no son pagados por tercero pagador incluyendo deducibles, coaseguro, copago, o cargos no cubiertos. Copagos y las balanceas pasadas debidas son debidos en el momento de registrarse para su cita, al menos que otros arreglos han sido hechos antes. Pago tiene que ser en la forma de efectivo, cheque, o tarjeta de débito o crédito. Cheques revueltos son sujetos a las tarifas estándares del banco, pagable por efectivo u orden de dinero, en adición a la cantidad del cheque revuelto. Pago por Servicios: Fomentemos todos pacientes proveernos la información necesaria para aplicar para nuestra tarifa de escala móvil. La tarifa nominal para pacientes desasegurados que califiquen puede variar por tipo de servicio, y el porcentaje de los cargos totales para una visita que es la responsabilidad para pagar depende del tamaño e ingreso de la familia. Su cuenta final para su visita puede variar con los servicios que recibas.
Autorizo a FCCH divulgar cualquier parte de mis/dependientes míos archivos de salud a cualquier tercero pagador, su agente o representante legal, como requerido para el pago de cuentas medicas mías o de mis dependientes. Tengo el derecho a negar esta revelación si asumo responsabilidad financia total para los servicios provechos. Nombrar a FCCH como mi abogado-de-facto para recoger cualquier beneficio de seguro que yo o mis dependientes pueden ser intitulados de cualquier tercero pagador, hasta la cantidad de los cargos para los servicios prestados.
Certifico que la información que he dado en aplicar por pago debajo de Título XVII del Acto de Seguridad Social (Medicare) es correcto. Doy consentimiento para la revelación de mi información de salud a la Administración de Seguridad Social y a los Centros de Medicare y Servicios de Medicaid, sus intermediarios o portadores. Autorizo que este pago sea pagado por mi parte o del parte de mi dependiente a FCCH.
Doy consentimiento recibir llamadas de FCCH para mi cuidado de salud protegidas y otros servicios al número provecho, incluyendo mi número de celular provecho. Entiendo que puedo ser cargado por esas llamadas por mi portador celular y que aquellas llamadas pueden ser generados por un sistema a de marcación automática. He leído este formulario y entiendo sus contentos.