Formulario de Inscripción

Como un Centro de Salud Federalmente Calificado (FQHC), FCCH está obligado a ofrecer un descuento de tarifa variable para nuestros pacientes que no pueden pagar el total del cargo por servicio. First Choice recibe dinero de la subvención para ayudar a aquellos de nuestros pacientes que califican para una tarifa de descuento para visitas al consultorio y la mayoría de los procedimientos realizados en nuestras instalaciones. Dependiendo del tamaño de la familia del paciente y de los ingresos, los pacientes pueden tener derecho a recibir los servicios a un precio reducido. Tabuladores de ingresos se actualizan cada año, deacuerdo con las pautas federales.

Prueba de ingresos se requiere comprobante de ingresos para todos los pacientes que no tienen seguro medico y que desean aplicar para el programa de descuento de tarifa variable para conseguir posiblemente un cargo reducido para los servicios que reciben. Sin embargo, a todos los pacientes se les preguntara si les gustaría proveer prueba de ingresos para el descuento, incluso si tienen un seguro privado; muchas veces, los deducibles del seguro del paciente son muy altos o el seguro no puede pagar por todos los servicios prestados. Después de que la compañía de seguros paga y si el paciente califica para el descuento al proporcionar la documentación de ingresos, FCCH / Departamento Central de Cobros puede aplicar el descuento al balance del paciente. Los descuentos no se pueden aplicar después de los hechos: la documentación de ingresos actual debe estar en su lugar para la fecha del servicio para el que se solicita un descuento.

 

First Choice puede asistir a nuestros pacientes con aplicaciones para Medicaid y/o otros seguros médicos o programas de salud financiados. İSi a usted le gustaría aplicar, por favor pídanos ayuda!

 

 

Documentación para el proceso de descuento de tarifa variable

Todos los pacientes que buscan la consideración para el descuento de tarifa variable deben proporcionar la documentación. Sin uno de los siguientes formularios de documentación, pacientes sin seguro tendrán que pagar al menos la tarifa nominal a la hora de servicio, y serán facturados por el cargo de servicio entero, sin descuento.

      Si esta es su primera visita con nosotros y no puede proporcionar ninguna prueba de ingresos para esta fecha del servicio, First Choice puede ofrecer la Declaración Jurada Unica, lo que permitiría un certificado personal como prueba de ingresos para un descuento de tarifa variable. La Declaración Jurada Unica será válida para un día, y no será renovada en cualquier
otro punto a lo largo de su cuidado con nosotros.

     Para un (1) año de elegibilidad de descuento de tarifa variable, cualquiera de los siguientes ejemplos "oficiales" de la documentación de ingresos se considera aceptable:

• Declaración de impuestos de W-2 y / o 1099 con respecto al año anterior; ingreso bruto total se utiliza para calcular el ingreso total (Nota: Después del 15 de abril del año en curso, deberá presentar el re-embolso del año que acaba de terminar)

• Talones de cheque del mes anterior (Nota: si se paga semanalmente, requiere cuatro (4) talones consecutivos; si paga quincenal, requiere dos (2) talones; mensualmente, sólo una) - salario bruto se utilizan para calcular los ingresos
  Una declaración firmada del empleador (en carta membretada de la compañía), lo que confirma el salario (bruto) y la frecuencia de pago

• Talones de cheques, estados de cuenta (para depositos automaticos) o una carta de autorización que refleja la participación en el / los beneficios de compensación especificados de un programa de beneficios reconocidos (SSI, Seguro Social, VA o de otro tipo de pensiones, las prestaciones por desempleo, etc)

• Si no está empleado y el apoyo financiero está siendo ofrecido por otra persona, por favor solicitar el formulario "Carta de Apoyo Financiero" por separado, que debe ser completado, firmado y notariado, y entregado a First Choice.